MELANOMA

Il melanoma rappresenta il 5% dei tumori maligni della cute. L’incidenza del melanoma nella popolazione bianca è aumentata negli ultimi cinquant’anni ad un ritmo superiore a qualsiasi altro tumore, ad eccezione del cancro del polmone nelle donne, con un incremento del 5-7% annuo nei Paesi occidentali industrializzati.

I più elevati tassi d’incidenza sono stati riscontrati in Australia (40/100.000 abitanti, per l’associazione tra il fototipo cutaneo chiaro della popolazione celtica e una forte esposizione al sole), in Nuova Zelanda e nei Paesi del Nord Europa. In Italia i tassi standardizzati d’incidenza sulla popolazione sono del 9,97/100.000 uomini e del 8,24/100.000 donne (dati 98-99).

Il melanoma può insorgere su cute sana o su un nevo melanocitico acquisito o congenito preesistente (nel 22-57% di casi). In alcuni soggetti possono svilupparsi due o più melanomi. In una ridotta percentuale di casi il melanoma può insorgere in sedi diverse dalla cute.

Dal punto di vista clinico il melanoma può comparire come:

• melanoma piano
• melanoma cupoliforme
• melanoma piano-cupoliforme

Il melanoma piano si può presentare sotto forma di macchia pigmentata, di forma asimmetrica, con margini ben definiti ma irregolari, di colore uniforme o disomogeneo con varie tonalità dal roseo, al bruno, al nero.

La lesione tende ad estendersi in un tempo variabile inizialmente sul piano orizzontale rimanendo piana, o rilevarsi sul piano cutaneo risultando palpabile.

Le localizzazioni più comuni sono rappresentate dagli arti nella donna e dal tronco negli uomini, anche se il melanoma può localizzarsi in entrambi i sessi in ogni sede cutanea.

Attualmente, in conseguenza delle campagne di prevenzione e della maggior sensibilizzazione della popolazione, il melanoma piano rappresenta il tipo di melanoma più frequentemente diagnosticato.

Il melanoma cupoliforme si presenta sotto forma di lesione papulosa o nodulare, rilevata sul piano cutaneo, pigmentata o acromica, a superficie liscia, talora ulcerata e ricoperta da squamo-croste. Insorge su cute sana, più frequentemente nel sesso maschile.

Il melanoma piano cupoliforme è costituito da un elemento papuloso o nodulare che insorge nel contesto di un melanoma piano palpabile o non palpabile.

Le caratteristiche semeiologiche che permettono di porre il sospetto diagnostico del melanoma sono state sintetizzate nell’acronimo ABCDE.

A: Asimmetria

B: Bordi irregolari

C: Colore policromo

D: Dimensioni aumentate e/o modificate

E: Evoluzione, con recenti modificazioni di dimensione , colore, forma, superficie

Possono essere suddivisi in endogeni ed esogeni o ambientali.

Fattori di rischio endogeni – costituzionali

Il numero di nei: è il più importante fattore predisponente, indipendentemente dalle dimensioni e distribuzione dei nei. Il melanoma infatti insorge su un nevo melanocitico acquisito o congenito preesistente nel 22 – 57 % dei casi. Inoltre il numero dei nei è un fattore associato ad un aumentato rischio di sviluppare un melanoma su cute sana.

La presenza di nevi displastici o atipici: la presenza di un singolo nevo displastico risulta associata ad un rischio relativo 2 volte maggiore di sviluppare melanoma, mentre la presenza di 10 o più nevi displastici aumenta fino a 12 volte questo rischio.

Lentigo solari, capelli rossi o biondi, scarsa capacità di abbronzarsi, facilità agli eritemi solari

Familiarità per melanoma: la frequenza del melanoma familiare varia dal 5 al 10 % dei casi.

Fattori di rischio esogeni – ambientali

L’insorgenza del melanoma sembra sia correlata ad una esposizione solare intensa ma intermittente, specialmente in aree cutanee non abitualmente foto esposte ed allo sviluppo di ustioni solare in particolare nell’età infantile ed adolescenziale.

I melanociti hanno origine embrionale neuroectodermica e migrano dalla cresta neurale alla cute. La differenziazione dei melanociti è associata all’espressione di geni che codificano proteine coinvolte nei processi di sintesi del pigmento, tra cui la tirosinasi (enzima chiave nella produzione del pigmento) , le tyrosinase-related proteins 1 e 2 (TRP-1 e TRP-2) ed il recettore per l’ alfa Melanocyte Stimulating Hormone (?-MSH).

La trasformazione maligna in melanoma coinvolge la produzione di proteasi, la modificazione delle molecole di adesione cellulare, la produzione di molecole ad azione immunosoppressiva ed angiogenetica. Inoltre, recenti studi hanno dimostrato la presenza nelle linee cellulari di melanoma primitivo e metastatico, una complessa serie di alterazioni geniche e/o cromosomiche (generalmente riarrangiamento o delezione) in loci che codificano per oncogeni e fattori che regolano il ciclo cellulare.

La stadiazione microscopica del melanoma primitivo viene definita valutando il livello inferiore di invasione del derma (livello di Clark) ed il massimo spessore della proliferazione neoplastica (indice di Breslow). Per la Classificazione si fa riferimento alla valutazione del TNM, dove T sta per Tumore Primitivo (spessore di Breslow), N sta per Nodes cioè Linfonodi (metastasi linfonodali locoregionali e/o in distretti linfonodali distanti) , M sta per Metastasi ( in transit e /o a distanza in organi viscerali).

Infine l’American Joint Committee on Cancer “AJCC” ha redatto una stadiazione da I a IV in base alle diverse Classificazione del TNM.

Il fattore prognostico fondamentale è costituito dallo spessore di Breslow. Infatti la sopravvivenza a 5 anni è del 97% in pazienti affetti da melanoma con spessore di Breslow inferiore a 0,75 mm. Esistono inoltre fattori prognostici individuali (sesso , età, sede anatomica del tumore, risposta immunologica) e fattori prognostici legati alla neoplasia che comprendono il tipo istologico, la presenza di ulcerazione micro-macroscopica, infiltrato infiammatorio e non ultimo l’indice mitotico delle cellule neoplastiche.

La migliore prevenzione si attua, dai dati emersi negli anni nella letteratura scientifica mondiale , tuttora mediante una diagnosi precoce del melanoma. La popolazione intera dovrebbe sottoporsi periodicamente a visite specialistiche dermatologiche (in base ai casi da visite semestrali fino al massimo a visite annuali) per monitorare l’evoluzione delle proprie lesioni melanocitarie nel tempo ed individuare il più precocemente possibile le lesioni a rischio di evoluzione in melanoma e/o lesioni già in iniziale fase neoplastica.

La mappatura dei nevi viene effettuata mediante esame videodermatoscopico con epiluminescenza a LED (luce polarizzata a LED bianchi), dotato di ingrandimento variabile. La lesione fotografata viene visualizzato su monitor ed archiviata, permettendo un corretto controllo nel tempo dell’evoluzione della lesione cutanea (follow-up clinico-strumentale).

Il trattamento elettivo “gold standard” per il melanoma primitivo è l’asportazione chirurgica completa del tumore primitivo con margine di cute indenne rispetto ai limiti visibili della neoplasia. Successivamente, in base allo spessore di Breslow del melanoma primitivo si procede con la biopsia del linfonodo sentinella ed in caso di presenza di cellule neoplastiche anche il tale sede, di procede con la dissezione linfonodale selettiva.

In caso di tumore metastatico possono essere intrapresi diversi protocolli terapeutici, in base al singolo caso : polichemioterapia, radioterapia, immunoterapia adiuvante , elettrochemioterapia.

Sono in fase di sperimentazione nuove terapie mirate con farmaci cosiddetti biologici che riconoscono come bersaglio specifiche molecole target e vaccini antitumorali sviluppati direttamente contro la specifica linea cellulare del melanoma da trattare.