DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO

La dermatite allergica da contatto (DAC) è una dermatosi pruriginosa, caratterizzata – nella fase acuta – da chiazze arrossate, spesso infiltrate, edematose, a bordi sfumati e mal definiti.

Su questo sfondo eritemato-edematoso appaiono le lesioni elementari caratteristiche dell’eczema, ossia vescicole chiare delle dimensioni di 1-2 millimetri. Le vescicole sono ora isolate le une dalle altre, ora ravvicinate, talvolta confluendo in bolle.

In caso di evoluzione cronica, sono frequenti la lichenificazione (ispessimento della pelle con evidenziazione del normale disegno geometrico cutaneo) da grattamento ripetuto e placche ben delimitate arrossate, più o meno desquamanti, solitamente molto pruriginose.

Per dermatite da contatto s’intende un’affezione infiammatoria cutanea superficiale ad evoluzione acuta o recidivante, che insorge per esposizione a cause esterne, in ambiente professionale o extraprofessionale.

Le dermatiti da contatto possono realizzarsi per irritazione cutanea diretta (dermatite da contatto irritante), oppure per allergia mediata da cellule (DAC).

Nel gruppo delle dermatiti eczematose, che rappresenta circa 1/3 delle patologie cutanee, la dermatite da contatto costituisce oggi il 60% circa della casistica media.

Medicamenti per uso topico sono frequentemente causa di DAC. Spesso sono colpiti da questa allergia pazienti con dermatiti eczematose di altra natura, soggetti affetti da lesioni di continuo della cute oppure da ulcere alle gambe su base vascolare, personale ospedaliero e addetti all’industria farmaceutica.

Nella valutazione etiopatogenetica devono essere tenute presenti la polisensibilizzazione e la sensibilizzazione crociata.

La polisensibilizzazione è la sensibilizzazione allergica a due o più allergeni, osservabile più frequentemente in soggetti affetti da dermatiti eczematose allergiche recidivanti da molto tempo.

Di comune osservazione sono, ad esempio, le allergie a cromo e a cobalto nei muratori, a composti di nichel e di cromo nei nichelcromatori, ai medicamenti per uso topico, e così via.

In genere, il paziente si sensibilizza prima ad una sostanza, successivamente ad un’altra.

La sensibilizzazione crociata o di gruppo è l’allergia ad una sostanza che si estende ad altre, che con la prima hanno una stretta affinità di struttura chimica, o che diviene tale dopo l’intervento di processi metabolici nell’ organismo.

Tipica è la sensibilizzazione crociata a sostanze del gruppo para (sulfamide, benzocaina, procaina, acido para-aminobenzoico, acido para-aminosalicilico), ad antibatterici aminoglicosidici (kanamicina, neomicina, gentamicina, paramomicina, framicetina), a derivati delle fenotiazine (prometazina, clorpromazina, perfenazina, promazina) ecc.

Esiste anche la possibilità della riaccensione o del mantenimento di una DAC dopo introduzione per via generale di allergeni, che avevano indotto in precedenza l’allergia da contatto.

Fra le sostanze che più frequentemente agiscono in tal senso si annoverano molti farmaci: sulfamidici, antistaminici, etilendiamina, idrossichinolina, antibiotici (penicilline, cloramfenicolo, neomicina).

In soggetti con allergia da contatto alla sulfamide è possibile osservare recidiva delle manifestazioni cliniche dopo somministrazione orale di alcuni derivati della sulfamide, quali il sulfametossazolo e le sulfaniluree.

L’inquadramento diagnostico di una DAC si basa sul criterio clinico-anamnestico e su quello allergologico. La diagnosi etiologica, cioè l’identificazione dell’agente responsabile, e la successiva eliminazione, sono indispensabili per ottenere la guarigione definitiva od una minore frequenza e gravità delle recidive.

Di fronte ad un quadro di eczema da contatto, l’anamnesi può già di per sé far presumere la causa responsabile. Le prove allergologiche che si eseguono per la diagnosi causale della DAC sono: “patch test”, “open test” o test aperto e test intradermico. I patch test sono, ancora oggi, i più usati.

Le sostanze da saggiare sono in maggioranza disperse in vaselina, in concentrazione determinata. Esse sono applicate sulla pelle per mezzo di uno speciale dispositivo destinato a mantenere una perfetta occlusione della cute.

I diversi apteni sono applicati nella parte superiore del dorso e ivi lasciati per 48 ore. Si effettuano due letture: la prima alla 48a ora, la seconda alla 72a.

Raramente può rendersi necessario un ulteriore controllo dopo altre 24 ore o dopo ulteriori 5-7 giorni.

Alcuni farmaci (cortisonici, FANS, antistaminici, ecc) sono capaci di ridurre l’intensità della risposta ai test, per cui questi possono risultare negativi anche in caso di uno stato di allergia. È pertanto indispensabile che il dermatologo sia informato riguardo l’eventuale assunzione di farmaci di qualunque natura.

Si usa distinguere due fasi nella patogenesi della DAC: la fase di sensibilizzazione o di induzione e la fase di elicitazione. La prima fase si svolge in 5-7 giorni a livello della cute, delle vie linfatiche afferenti, e dei linfonodi di cui la cute è tributaria.

La seconda fase (fase di elicitazione) incomincia con la reintroduzione (applicazione

topica) dell’aptene e si manifesta nel volgere di 24-48 ore, o anche più tardi.

L’eczema si sviluppa sulle aree cutanee direttamente a contatto con l’allergene.

Nella maggior parte dei casi, una DAC si estende oltre l’area di applicazione diretta della sostanza allergizzante.

Le manifestazioni a distanza (eruzioni secondarie) costituiscono un particolare segno della DAC. Oltre all’eruzione primaria in sede di contatto con l’allergene, si osservano chiazze eritematose, pruriginose, più o meno estese, talvolta infiltrate, le quali insorgono a distanza dalla lesione iniziale.

L’area interessata può essere sede di DAC anche in caso di contatto indiretto: così, ad esempio, un coinvolgimento palpebrale può verificarsi sia per contatto diretto con l’allergene che indiretto (trasporto attraverso le dita) o per via aerea (“airborne”).

Pressoché tutte le preparazioni farmaceutiche possono essere causa di DAC.

Tra gli antibiotici i più responsabili sono neomicina, cloramfenicolo e penicilline. Estremamente rare sono le reazioni allergiche a tetracicline e a eritromicina. Tra gli antisettici, soprattutto: composti organici del mercurio, formaldeide, resorcinolo, parabeni e clorexidina. Tra gli antimicotici: idrossichinolonici, nistatina, tolnaftato, miconazolo.

Tra gli antistaminici (farmaci ad alto potere fotoallergizzante) ricordiamo: derivati dell’etilendiamina e fenotiazinici (prometazina). Tra gli anestetici: benzocaina, ametocaina, procaina e dibucaina.

Sebbene raramente, alcuni cortisonici possono causare allergie per via topica. Sono riportati in letteratura casi di sensibilizzazione a idrocortisone, a metilprednisolone, a betametasone.

In ogni caso, la sensibilizzazione ad un prodotto topico può dipendere dal principio attivo, dall’eccipiente o dal prodotto finito.

L’evoluzione della DAC è variabile: di norma, con la cessazione del contatto causale le manifestazioni cliniche non si estendono dalle sedi iniziali di esposizione alla noxa, ma regrediscono; dopo un successivo contatto, esse spesso recidivano; solo raramente la cute, desensibilizzata spontaneamente, non reagisce più.

La cronicità e la recidivanza della DAC dipendono da fattori variamente combinati:

persistenza del contatto con l’allergene;
successiva allergia ad altre sostanze (polisensibilizzazione);
allergie crociate a sostanze con struttura chimica affine;
fattori individuali (stato ittiosiforme o di xerosi, eczema atopico), dismetabolici o legati ad altre malattie.

Il trattamento della DAC implica, prima di qualsiasi altro provvedimento, la cessazione del contatto con l’allergene responsabile: ogni trattamento sintomatico è destinato ad una sconfitta totale se non comprende questa fondamentale misura di allontanamento.

Il trattamento di un paziente con DAC clinicamente evidente, nel quale non sia stata identificata la sostanza responsabile, ha lo scopo fondamentale di sopprimere la risposta immunitaria.

In genere gli steroidi topici, per un periodo di 5-7 giorni, sono sufficienti a risolvere gran parte della dermatite in atto; le medicazioni possono essere poi continuate con topici non steroidei inerti per un’altra settimana. In caso di necessità, si può ripetere l’applicazione dello steroide. In altri termini, vale il criterio di procedere con medicazioni steroidee e non steroidee alternate.

I corticosteroidi orali sono molto utili per ottenere una risoluzione momentanea, ma il loro uso continuo deve essere evitato per i noti effetti collaterali. Gli antistaminici sono di scarsa utilità nelle reazioni di ipersensibilità ritardata come la DAC.

La ciclosporina A può essere utilizzata per periodi più o meno lunghi, ma necessita di un monitoraggio della funzione renale ed epatica.

Rispetto ai corticosteroidi, quest’ultima non induce fenomeni di rimbalzo alla sospensione.