ACNE: TIPOLOGIE, CAUSE E TERAPIE

Il termine acne si riferisce ad una malattia della pelle caratterizzata da un processo infiammatorio del follicolo pilifero e della ghiandola sebacea annessa, che si manifesta periodicamente in vari modi: dal semplice comedone a papule, pustole e fino anche a noduli che possono lasciare cicatrici. L’acne è identificabile dalla presenza, più o meno evidente, dei comedoni. Il comedone, la lesione elementare dell’acne, è una dilatazione dell’orifizio del follicolo contenente materiale biancastro o brunastro costituito da grassi, cheratina, melanina, peli e batteri. Se l’orifizio è ben dilatato, il comedone è aperto ed è riconoscibile sulla cute come una lesione puntiforme di colore scuro (volgarmente chiamato punto nero, il cui colore è dato dall’ossidazione dei lipidi contenuti nel sebo a contatto con l’ossigeno dell’aria). Se l’orifizio è invece molto piccolo, si parla di comedone chiuso percepibile al tatto come un granello di sabbia che non è altro che una microcisti a livello del follicolo.

Si tratta di una dermatosi cronica che dipende da varie cause, si manifesta in diversi modi e che è localizzata su viso, spalle, dorso e regione pettorale del torace. Esordisce tipicamente alla pubertà con tendenza all’attenuazione o remissione intorno ai 25-30 anni di età; colpisce il follicolo pilifero (zona di crescita del pelo). Raro, ma non eccezionale, il protrarsi fino ai 40 anni. Esistono fattori predisponenti genetici e razziali.

Esistono tre tipi di acne giovanile:

• acne lieve : comedonica e papulo – pustolosa con pochi elementi
• acne moderata : papulopustolosa con numerosi elementi e nodulare con poche lesioni
• acne severa : nodulare grave e conglobata

Tra i vari fattori di rischio, troviamo l’età adolescenziale (a causa dell’incremento di ormoni androgeni), il clima caldo-umido e i prodotti cosmetici oleosi. Praticamente quasi tutti i giovani (maschi e femmine) presentano nell’arco della loro adolescenza delle manifestazioni acneiche più o meno rilevanti.

Probabilmente a causa degli ormoni androgeni si osservano, oltre ad una maggior secrezione sebacea, delle alterazioni della cheratinizzazione della parte inferiore dell’infundibolo pilifero, porzione che normalmente non cheratinizza; questo, associato ad un’osservata aumentata adesività dei cheratinociti, provoca l’ostruzione dell’orifizio follicolare con formazione del comedone. All’interno del comedone si trovano anche grassi e batteri, tra cui il Propionibacterium acnes il quale possiede delle lipasi in grado di idrolizzare la quota lipidica, i trigliceridi in particolare, ad acidi grassi liberi che passano nei derma attraverso la parete del comedone. Gli acidi grassi liberi sono chemiotattici nei confronti dei neutrofili che quindi vengono richiamati in sede del comedone, liberando mediatori ed aggravando il danno ai tessuti. Si sviluppa così un vero e proprio focolaio flogistico, con richiamo di altri neutrofili e sviluppo di una papula e poi di una pustola follicolare.

In base alla lesione predominante si distinguono quattro forme cliniche:

1. comedonica
2. papula – pustolosa
3. nodulo cistica
4. cheloidea

La forma nodulo cistica è una forma più grave delle prime due. Il nodulo si forma per la rottura della cisti follicolare, che comporta in alcuni soggetti una reazione da corpo estraneo con esiti fibrotici.

Più in generale, gli esiti delle lesioni vanno da nessun esito a discromie non permanenti fino a cicatrici frequentemente depresse, talora ipertrofiche. In casi rari e in pazienti predisposti, le lesione può esitare in cheloidi (a. cheloidea).

L’acne giovanile è segnalata dalla presenza di: comedone (diagnosi differenziale con la acne rosacea), l’età d’insorgenza, le sedi tipiche.

Dal momento che è una malattia con diverse cause scatenanti, si può agire su più fronti, con interventi proporzionati alla gravità clinica. Come norma generale è raccomandata un’adeguata pulizia della pelle, attuabile con detergenti non aggressivi ed acqua tiepida. Lavaggi aggressivi e troppo frequenti otterrebbero l’effetto opposto, stimolando la produzione sebacea ed un’alterazione della flora normale associata.

Per normalizzare il processo di cheratinizzazione con una terapia topica: acido retinoico (tretinoina 0.05% per iniziare, poi si può abbassare il dosaggio, gli effetti sono visibili entro le 6 settimane di applicazione regolare una volta/die) o altri retinoidi (isotretinoina e adapalene) che svolgono un’azione simile, acido azelaico 20%.

Se si preferisce un’azione antibiotico-antisettica: tetraciclina, clindamicina, eritromicina, benzil-perossido.

Per inibire la produzione sebacea: ‘spironolattone’ orale (donne) e lozione 5% per applicazione cutanea la quale non presenta effetti sistemici e può essere usata anche nel sesso maschile.

Nelle forme intermedie si possono adottare anche terapie sistemiche con antibiotici oltre alle suddette terapie topiche; gli antiandrogeni e gli estrogeni sono da prescriversi solo a pazienti di sesso femminile.

Nelle forme gravi, come nella forma nodulo-cistica: isotretinoina o acido 13-cis-retinoico. Attenzione, ha azione teratogena, sono quindi da evitare gravidanze durante l’uso.

È assolutamente da evitare l’uso topico dei cortisonici per gli importanti effetti collaterali.

L’alimentazione rispetto a quanto si pensava in passato potrebbe in alcuni casi avere un ruolo nella patogenesi. Le ipotesi principali si concentrano sui cibi ad alto indice glicemico che conducono ad uno stato di iperinsulinismo che stimola i recettori dell’Igf-1 (insulin-like growth-factor 1) con conseguente proliferazione anormale dei cheratinociti che è causa dell’ostruzione del dotto pilo-sebaceo. È pertanto buona norma seguire una sana alimentazione che porta anche ad uno stato di salute generale migliore.

Alcuni studiosi ritengono che l’esposizione al sole può determinare un miglioramento, probabilmente per il potere antisettico degli UV oltre che l’azione immunosoppressiva dei raggi solari che riducono quindi la componente flogistica, per l’aumento dello spessore dello strato corneo e per l’effetto confondente dell’abbronzatura. In realtà però quello che si ottiene è solo un temporaneo mascheramento dell’acne, non un reale miglioramento. Al termine dell’esposizione agli UV l’acne riappare, spesso in forma ancor più grave (cd. effetto rebound) a causa soprattutto dell’ispessimento dello strato corneo che favorisce la chiusura e l’infezione dei follicoli. Questo spiega anche il peggioramento che molti ragazzi affetti da acne sperimentano nei mesi di settembre ed ottobre. Buona norma quindi, al termine della stagione balneare, è quella di procedere ad un blando peeling chimico (esfoliazione della pelle) in grado di rinnovare e normalizzare la cute.

È una forma cronica e grave, caratterizzata dalla presenza di lesioni nodulari e cistiche con tendenza alla formazione di uno pseudo-ascesso (cioè l’ascesso che si forma contiene pus sterile o con rappresentanti della flora normale associata, quindi non un ascesso vero e proprio).

Dal punto di vista epidemiologico è una forma non rara, il paziente tipo è maschio ed ha un’età compresa tra la pubertà ed il IV decennio di vita.

Le regioni più colpite sono il dorso ed il torace, il viso è di norma non interessato. Nella donna le lesioni si distribuiscono soprattutto nelle zone ascellari, mammarie ed inguinali. In questo quadro si inserisce una forma di acne conglobata che in passato veniva chiamata idrosadenite, caratterizzata dalla formazione di grossi ascessi con tendenza alla fistolizzazione con fuoriuscita di materiale liquido simil-pus ma sterile, con esiti cicatriziali importanti.

Se si localizza al cuoio capelluto, il quadro risultante può coincidere con la follicolite dissecante e si caratterizza per la formazione di ascessi con esiti in alopecia cicatriziale Il decorso è cronico.

Sconosciuta, probabilmente il ruolo principale è giocato da una particolare e personale reattività immunitaria.

Le sedi, l’età, il risparmio del viso (diagnosi differenziale con la forma nodulo cistica dell’acne volgare), la presenza di comedoni con orifizi multipli facilmente specillabili e talora comunicanti.

Isotretinoina e ciproterone acetato, quest’ultimo solo nella donna. Chirurgia.

Si caratterizza per la presenza di lesioni papulo-nodulari con tendenza ad ulcerarsi, che si localizzano al tronco ma di norma non al viso, associate ad una sintomatologia sistemica (leucocitosi, febbre, poliatralgie, mialgie. Probabilmente è una reazione immunitaria di III tipo nei confronti di alcuni antigeni del Propionibacterium acnes.

Corticosteroidi sistemici.

L’acne di Maiorca, o acne aestivalis, è una manifestazione papulosa che si presenta generalmente nella stagione estiva, protraendosi talora anche nei mesi invernali. Essa è scatenata dall’esposizione repentina a lampade UV-A o al sole. Un’esposizione graduale invece la migliora (teoria dell’hardening). Si manifesta con piccole papule localizzate su spalle, avambracci e petto. Solitamente interessa le persone con carnagione chiara, ma può interessare anche le pelli più scure. Le terapie a base di tetracicline per via orale si sono dimostrate del tutto inefficaci, mentre le terapie locali a base di benzoilperossido o tretinoina hanno mostrato un’efficacia non costante. Possono essere utili i fototest.

Dermatosi a presentazione clinica simile all’acne dovuta a ripetuti traumatismi locali, dovuti per esempio a particolari indumenti od attrezzature, fibbie.

Si tratta di una forma di acne volgare provocata o aggravata dall’assunzione di alcuni farmaci, come barbiturici, androgeni, corticosteroidi, alcuni antidepressivi, vitamina B12.

È una manifestazione acneica dovuta all’uso di cosmetici o altre preparazioni per uso topico contenenti principi comedogenici, come gli oli minerali e la lanolina.

Sono delle dermatosi simile all’acne ma che non possono essere considerate acne perché non ne è reperibile la lesione elementare, cioè il comedone.

La pustola follicolare che si osserva nei soggetti affetti da questa dermatosi è dovuta al contatto protratto e/o reiterato della cute con abiti impregnati di alcune sostanze come olii minerali o prodotti clorati responsabili dell’insorgenza della follicolite in questione.