Dermatite atopica

L'atopia è una predisposizione genetica per una risposta esagerata cutanea o mucosa a una varietà di stimoli ambientali. I fenomeni principali di atopia sono l'Asma, l'Atopia,la RinocongiuntiviteAtopica, la Dermatite Atopica .

La Dermatite Atopica (DA)è un disordine cutaneo di tipo cronico con riacutizzazioni che inizia nel periodo neonatale o nell'infanzia e che può perdurare nell'età adulta. Pertanto le fasi della DA si dividono in Neonatale, Infantile e dell'Adulto .

Nei paesi occidentali attualmente il 20% della popolazione dimostra qualche elemento di Atopia. L'incidenza invece della DA è aumentata dal 3 al 10-15% negli ultimi 50 anni a causa dell'aumento dell'esposizione ad inquinanti, allergeni domestici e alla riduzione dell'allattamento al seno. L'incidenza globale della DA è oggi stimata tra il 5-20% nell'età infantile e tra il 2-10% nell'età adulta. La DA rimane persistente o ha recidive nel 60% degli individui . La Rinocongiuntivite atopica e l'Asma si manifestano nel 30-80% dei pazienti con DA. La DA è normalmente la prima manifestazione della malattia atopica. Essa si manifesta nell'80% dei casi già intorno al terzo mese di vita. Entro i 4 anni di vita il 95% degli individui ha avuto un episodio di DA. La DA è più comune nel sesso maschile , caucasico, nelle classi socioeconomiche più elevate e nelle aggregazioni urbane.

La DA incide per il 10-20% delle visite di medicina generale anche se 2/3 dei pazienti con DA non richiedono terapia medica.

Eziologia

Fattori Ereditari-Genetici : la DA si basa su fattori genetici anche se un gran numenro di fatttori esterni può modificare la sua espressione. Nel 60% dei casi di DA si può dimostrare una storia familiare per Atopia, in altre parole se un genitore ha una diatesi atopica vi sono il 60% delle possibilità che i figli siano atopici. Se entrambi i genitori sono atopici la percentuale aumenta fino all'80%. Attualmente in una famiglia non atopica , le probabilità di avere un figlio atopico è di circa il 20%.

Fattori Immunologici : i fattori immunologici presi in considerazione nell'eziologia della DA sono : l'allergia agli alimenti, gli allergeni e irritanti da contatto, gli aeroallergeni, le anomalie dell'immunoregolazione e la microbiologia cutanea.

* Allergia agli alimenti : è ancora oggi un punto controverso; vengono comunemente ritenuti cibi allergenici l'uovo, le farine , gli agrumi e le fragole , anche se nella maggioranza dei casi di DA l'allergia alimentare non è comprovata scientificamente.
* Allergeni ed irritanti da contatto : le anomalie della funzione barriera epidermica nella DA può favorire la penetrazione di allergeni da contatto e di irritanti capaci di scatenare la dermatite. I principali indiziati sono il nichel, il latex, le profumazioni, i preservanti, gli emulsionanti.
* Aeroallergeni : gli allergeni inalanti possono penetrare la barriera epidermica alterata nei pazienti con DA. I più rilevanti aeroallergeni sono oltre i pollini, le polveri domestiche, le forfore animali, le muffe.
* Anomalie dell'immunoregolazione : una teoria ritiene che le cause della DA siano da imputare ad un inadeguato livello di cAMP circolante . Per questo motivo le cellule infiammatorie hanno una risposta esagerata agli irritanti , agli agenti infettivi ed agli antigeni con aumento della produzione di Interleuchina 4 , di IgE, di Monociti secernenti per Interleuchina 10 e per eccesso di rilascio di istamina dai Mastiociti e dai Basofili.
* Microbiologia Cutanea : diversi microrganismi ed in particolare lo Stafilococco aureo sono stati implicati nella patogenesi della DA . In questa dermatite si ha un'intensa colonizzazione di Stafilococco aureo e la dermatite può migliorare diminuendo la carica di Stafilococco aureo.

Ambiente

Poiché la DA ha una fluttuazione stagionale si può ritenere che fattori climatici influenzino positivamente o negativamente la DA. In generale l'estate e il sole ha un'azione preventiva e l'ambiente freddo umido un'azione peggiorativa sulla DA. Tuttavia la sudorazione eccessiva può esacerbare la malattia.

Criteri Diagnostici

La diagnosi di DA è essenzialmente clinica non esistendo un preciso marker di laboratorio. Di volta in volta sono stati proposti vari criteri per la diagnosi della DA . Nella tabella 1 sono riportati i criteri proposti da Hanifin.

La diagnosi di DA è essenzialmente clinica non esistendo un preciso marker di laboratorio. Di volta in volta sono stati proposti vari criteri per la diagnosi della DA . Nella tabella 1 sono riportati i criteri proposti da Hanifin .

Tabella 1 : Criteri diagnostici per la Dermatite Atopica (valutazione nel bambino)

1. Una condizione di prurito cutaneo Più 3 o più dei seguenti criteri :

* Insorgenza prima dei 2 anni di vita
* Aumento delle pieghe palpebrali
* Storia di cute secca generalizzata
* Storia personale di altre manifestazioni atopiche• Dermatite visibile alle flessure

Aspetti Clinici

Prurito : il prurito è il più importante evento nella DA. Il grattamento produce lichenificazione con ispessimento cutaneo dovuto all'ipercheratosi. La lichenificazione cutanea produce prurito così che si verifica un circolo vizioso tra prurito e grattamento.
Dermatite : il termine dermatite di per sé è generico e significa semplicemente infiammazione della cute. Nella DA si possono osservare clinicamente tre forme di dermatite.
La Dermatite Acuta caratterizzata da intenso prurito, papule eritematose o vescicole, importante essudato e spesso escoriazioni evidenti.
La Dermatite Subacuta è caratterizzata da papule eritematose escoriate e desquamanti.
La Dermatite Cronica è caratterizzata da placche cutanee ispessite cioè lichenificate e da papule fibrotiche ( prurigo nodulare) . Nella forma cronica della DA spesso coesistono nello stesso individuo tutti e tre gli aspetti sopracitati.
La localizzazione delle reazioni cutanee nella DA cambia a seconda dell'età del paziente e dell'attività della malattia. Vi sono infatti tre distinte fasi cliniche di DA che possono sovrapporsi o essere separate da periodi di remissione.
1. Prima Fase Infantile : fino ai 2 anni di età
2. Seconda Fase Infantile : dai 2 anni fino alla pubertà
3. Fase dell'adulto : dalla pubertà in poi
1. Durante la prima infanzia la DA è di solito più acuta e inizia alle guance, al capillizio e alla faccia estensoria degli arti inferiori, anche se altre aree possono essere interessate. L'area del pannolino è di solito risparmiata . Le lesioni nelle aree colpite sono simmetriche, maldefinite, desquamanti, eritematose ed essudanti con crostificazioni. Vi può essere una marcata linfoadenopatia. Il prurito può interferire con il sonno. Il bambino spesso si pinza la cute e si gratta contro oggetti rigidi. La DA in questa fase si svolge con fluttuazione di gravità che varia a seconda di fattori quali la dentizione, le infezioni respiratorie, i disagi emozionali e i cambi climatici.
2. Nella seconda infanzia si osserva la DA come forma cronica con lichenificazione e localizzazione preferenziale alle pieghe flessurali degli arti. Può apparire anche al collo , alle flessure dei polsi e delle caviglie. Le unghie possono apparire più lucide e arrotondate per il reiterato grattamento.
3. Nella fase dell'adulto la DA si accentua al volto, al collo e alla parte alta del tronco con desquamazione e lichenificazione. Anche le parti non coinvolte dalla dermatite appaiono secche e desquamanti.
Forme particolari di DA sono : vi è una variante inversa in cui è coinvolta la faccia estensoria invece che flessoria ai gomiti e alle ginocchia ; la forma discoide; la forma disidrosica; la forma nummulare; la dermtite plantare; la cheilite da leccatura; la blefarite.

Disordini Cutanei Associati

Il disordine associato più frequentemente alla DA è la cute secca che prende il nome scientifico di Xerosi. In questa condizione vi è un aumento della perdita d'acqua transepidermica per anormale costituzione della Funzione Barriera dello strato corneo .
Alla DA si possono associare anche l'Ittiosi volgare, la Cheratosi pilare, la Pytiriasi alba, il Dermografismo bianco, il Lichen spinuloso e la Dermatite seborroica infantile.
Inoltre i pazienti con DA sono a maggior rischio di sviluppare dermatiti irritative da contatto e di sensibilizzarsi a una varietà di allergeni da contatto inclusi i corticosteroidi e il lattice. Anche l'Alopecia Areata è più frequente nei soggetti atopici. Le complicazioni associate agli occhi comprendono la Dermatite delle palpebre, la Blefarite cronica, la Cheratocongiuntivite atopica, il Distacco retinico, il Cheratocono, l'Herpes Simplex oculare e la Cataratta.

Complicanze

Le infezioni batteriche : sono comuni nella DA e il 90% delle lesioni cutanee sono colonizzate da Stafilococco aureo (verso il 5% degli individui non atopici). Lo Stafilococco aureo si ritrova nel 75% dei casi anche su cute non interessata da dermatite e nel 80% nella fossa nasale. Anche lo Streptococco può essere ritrovato da solo o in associazione con lo Stafilococco. Le infezioni cutanee nella DA appaiono come reazioni eczematose crostificate e difficilmente sono presenti le pustule. Si ritiene che la colonizzazione batterica eccessiva sia uno dei fattori di peggioramento.


Le infezioni virali : la DA può essere complicata da Herpes Simplex, Mollusco contagioso e da Papilloma virus anche se non si conosce il motivo della maggior suscettibilità alle infezioni virali.


Le infezioni fungine e da lieviti : le infezioni fungine di superficie sono più comuni nei soggetti atopici e possono contribuire ad esacerbare la DA . L'infezione da Trichophyton rubrum è tre volte maggiore nell'atopico . Anche il Pytirosporum ovale è stato associato con la DA del volto e del collo.

Diagnosi Differenziale

La DA è di solito di facile diagnosi per le sue caratteristiche cliniche peculiari , tuttavia a volte può essere confusa con altri disordini caratterizzati dal prurito come la scabbia, la dermatite seborroica, le dermatiti allergiche da contatto , la dermatite irritativa da contatto, etc.

Trattamento Topico

Concetti Generali

Prima di diecidere il tipo di trattamento topico occorre prendere in considerazione una serie di variabili, esse sono :

  • la gravità della malattia
  • l'età di insorgenza
  • le sedi colpite
  • le condizioni socio economiche

Occorre poi informare il paziente sulla natura della malattia e sugli obiettivi che il trattamento topico può raggiungere.

Il successo del trattamento topico dipende anche dall'identificazione ed eliminazione dei fattori stimolanti quali irritanti, allergeni, agenti infettivi, stress emozionali, terapia topica corticosteroidea. Infine la terapia topica può essere associata alla terapia sistemica.

Eliminazione dei fattori stimolanti e aggravanti

I soggetti affetti da DA sono molto suscettibili agli irritanti, la riduzione dell'esposizione o l'eliminazione di questi fattori è indispensabile per il buon risultato del trattamento.
L'acqua
Il principale fattore da eliminare è l'acqua. I soggetti con DA hanno una Funzione Barriera parzialmente alterata con aumento della perdita d'acqua transepidemica, questo fatto è dovuto ad una diminuzione dei ceramidi o di un'alterata composizione di essi nel contesto dei lipidi interlamellari (8). Ogni volta che vi è il contatto con l'acqua , lo strato corneo poco impermeabilizzato dai lipidi interlamellari, si gonfia d'acqua con alterazione delle cheratine. All'evaporazione dell'acqua la cute diviene ancora più secca e tende a fissurarsi.
L'uso di detergenti
L'uso di detergenti è considerato il maggior fattore irritante per la DA . Infatti l'uso del detergente è di solito ben tollerato dagli individui normali ma mal tollerato da quelli affetti da DA. Si ritiene che i detergenti agiscano sottraendo lipidi interlamellari in pazienti nei quali questi lipidi sono già deficitari. A questo proposito non esiste un detergente consigliabile mentre si ritengono shampoo e latte detergente i più dannosi.
L'esposizione alle polveri ambientali e agli aeroallergeni
L'esposizione alle polveri ambientali provoca di per sé irritazione nei soggetti affetti da DA. Se nelle polveri ambientali sono presenti componenti allergeniche quali acari della polvere domestica e forfore animali , l'azione irritante può essere maggiore. Lo stesso si può dire per le esposizioni agli aeroallergeni ambientali quali muffe e pollini. Non vi è di solito relazione tra positività al RAST per pollini , polveri e forfore e DA.
L'uso di indumenti di lana o sintetici
L'uso degli indumenti di lana agisce come irritante da contatto per cui questi vanno portati al di sopra di indumenti di cotone ; l'uso di indumenti sintetici è anch'esso irritante probabilmente per via della mancata areazione della cute che si imbibisce di sudore.
Cotone, lino e seta sono i tessuti ideali per gli affetti da DA.